Gesetzlichversicherte

Was ist ein Heil- und Kostenplan?

Der Heil- und Kostenplan (kurz: HKP) ist ein Antragsformular, das vom Zahnarzt ausgefüllt werden muss, wenn eine Zahnersatz-Behandlung geplant ist.Der Heil- und Kostenplan muss vor Beginn der zahnärztlichen Behandlung bei der Krankenkasse des Patienten eingereicht und von dieser genehmigt werden. Dieser Schritt betrifft nur Behandlungen von gesetzlich-versicherten Patienten. Auf dem Heil- und Kostenplan wird vermerkt, welche Behandlung durchgeführt werden soll. Auch wird ein eventueller Bonus des Patienten eingetragen.

Genaue Infos zu den einzelnen Feldern und den Kürzeln auf einem HKP finden Sie hier (mit freundlicher Genehmigung der Initiative pro Dente e.?V.)

Wichtig: Nach Genehmigung durch die Krankenkasse muss die Behandlung innerhalb von sechs Monaten erfolgen.

Was zahlen die gesetzlichen Krankenkassen?

Sobald der Heil- und Kostenplan von der zuständigen Krankenkasse genehmigt wurde, darf mit der Zahnersatz-Behandlung begonnen werden. Die Krankenkasse bezuschusst die Behandlung dann mit einem sogenannten Fetszuschuss. Der Festzuschuss ist so bemessen, dass ca. 50 % einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung bezahlt werden. Mehr als das Notwendige wird nicht bezahlt. Die restlichen 50% der Kosten sind vom Patienten selbst zu bezahlen. Wird eine Versorgung gewünscht, die über das Maß „ausreichend“ hinausgeht, sind auch diese Kosten vom Patienten selbst zu tragen. So wird beispielsweise das Setzen eines Implantates von den gesetzlichen Krankenkassen in fast keinem Fall bezuschusst. Es handelt sich dabei um eine 100%ige Privatleistung.

Warum Sie meist noch weitere Dokumente haben:

Sehr häufig erhält der Patient neben dem Heil- und Kostenplan noch weitere Dokumente von seinem Zahnarzt. Es handelt sich dabei um zusätzliche Planungen und Kostenrechnungen. Weitere Dokumente sind immer dann erforderlich, wenn Behandlungen oder einzelne Maßnahmen geplant sind, die der Heil- und Kostenplan nicht umfasst. Diese sind vom Patienten oft vollständig selbst zu tragen.

Aufgrund der Vielzahl der Dokumente ist es manchmal schwer zu ermitteln, wie hoch die Gesamtkosten sind, mit denen ein Patient zu rechnen hat. Eine Therapieplanung sollte deshalb stets ein Überblicksblatt enthalten, auf dem sämtliche Kosten zusammenfassend dargestellt werden.

Das Bonus-System der Krankenkassen

Was ist das?

Wer als gesetzlich-versicherter Patient Zahnersatz (Brücken, Prothesen) benötigt, erhält von der Krankenkasse einen Kostenzuschuss (sogenannter Festzuschuss). Die Höhe dieses Festzuschusses orientiert sich nicht wie früher an den tatsächlichen Kosten für den Zahnersatz, sondern wird pauschal aufgrund der Art der Behandlung festgelegt. Ist zum Beispiel eine neue Krone nötig, wird dafür ein bestimmter Betrag von der gesetzlichen Krankenversicherung gezahlt. Führt der Patient ein sogenanntes Bonusheft, kann sich der Zuschuss erhöhen. Das Bonusheft ist bei jedem Zahnarzt erhältlich. Der Patient erhält für jedes Jahr, in dem er eine Kontrolluntersuchung beim Zahnarzt hatte, einen Stempel.

Die Stufen des Bonus-Systems

  • 20 % Bonus:
    Der Patient erhält zu dem normalen Festzuschuss eine zusätzliche Zahlung in Höhe von 20%, wenn er 5 Jahre in Folge Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt hat durchführen lassen (5 Stempel).
  •  30 % Bonus:
    Wer über 10 Jahre jährlich einen Stempel gesammelt hat, bekommt eine zusätzliche Zahlung in Höhe von 30 % des Festzuschusses.

Hinweise zum Führen des Bonusheftes

  • Das Bonusheft ist kostenlos bei jedem Zahnarzt erhältlich.
  • Den Bonus erhält man nur, wenn die jährlichen Einträge (Stempel) im Bonusheft keine Lücke aufweisen.
  • Die Einträge können auch nachträglich erfolgen, wenn der Zahnarzt nachweisen kann, dass der Patient zu diesem Zeitpunkt eine Kontrolluntersuchung hat vornehmen lassen.
  • Die Einträge können auch von unterschiedlichen Zahnärzten vorgenommen werden.
  • Geht das Bonusheft verloren, muss der Zahnarzt ein neues Heft mit den entsprechenden Nachweisen ausfüllen. Allerdings kann jeder Zahnarzt nur die bei ihm erfolgten Untersuchungen in das Bonushefteintragen.
  • Achten Sie darauf, dass Sie das Bonusheft immer wieder zurückbekommen, wenn Sie es beispielsweise bei Krankenkassen eingereicht haben.
  • Werfen Sie alte Bonushefte niemals weg.
  • Wenn Sie bisher kein Bonusheft hatten, legen Sie sich schnellstmöglich eins zu. Versuchen Sie frühere Kontrolluntersuchungen vom damaligen Zahnarzt nachtragen zu lassen.
  • Weisen Sie uns darauf hin, dass Sie ein Bonusheft besitzen. Das gilt insbesondere, wenn Zahnersatz bei Ihrer Krankenkasse beantragt werden soll. In der Regel fragen wir Sie nach dem Besitz eines Bonusheftes. Besser ist aber, wenn auch Sie daran denken.

Härtefall-Regelung

Sozial nicht so gut gestellte Patienten erhalten unabhängig vom Bonusheft einen 100 % Bonus. Das bedeutet den doppelten Festzuschuss bei der Versorgung mit Zahnersatz. Ob ein Härtefall vorliegt hängt vor allem von der Höhe des monatlichen Einkommens ab und muss vor der Beantragung des Zahnersatzes geklärt werden. Die Krankenkassen verlangen immer einen Nachweis über die finanzielle Situation des Versicherten.

Im Jahr 2009 lagen die monatlichen Einkommensgrenzen für das Vorliegen eines Härtefalls bei ca.:

Alleinstehende: 1008 €
mit einem Angehörigen: 1386 €
jeder weitere Angehörige zusätzlich: 252 €

Genügt bei einem Härtefall der 100 % Bonus nicht, um die tatsächlichenKosten für den Zahnersatz zu bezahlen, so sind die Krankenkassen verpflichtet, auch die Kosten zu übernehmen, die den doppelten Festzuschuss überschreiten. Das gilt allerdings nur im Rahmen einer Regelversorgung (das heißt eine Grundversorgung). Sofern eine Versorgung erwünscht ist, die über die Regelversorgung hinaus geht, zahlen die Krankenkassen die zusätzlichen Kosten nicht.

Wenn Ihr persönliches Bruttoeinkommen die Einkommensgrenzen nicht wesentlich überschreitet, können Sie auch in Genuss der Härtefallregelung kommen. Dafür besteht folgende gesetzliche Sonderregelung: Der vom Patienten selbst zu tragende Eigenanteil darf maximal in Höhe der 3-fachen Summe der Überschreitungen liegen.

Beispiel: Sie liegen 70 Euro über der Einkommensgrenze für Härtefälle. In diesem Fall übernimmt die Krankenkasse bis auf 3mal 70 Euro = 210 Euro die gesamten Kosten für jede Regelversorgung.

Zahnarzt in Herne|Gemeinschaftspraxis Dres. Szostak